Klinische Resultate und technologische Entwicklung John C. Rewcastle, Ph.D. Abteilung der Radiologie Universität von Calgary, Alberta, Kanada
Prostatakrebs ist- für 9% des Krebs bezogenen Todes in den europäischen Männern (Black et al. 1997) verantwortlich und es wird geschätzt, dass jedes Jahr es ungefähr 85.000 neue Fälle von Prostatakrebs bestimmt in der Europäischen Gemeinschaft (Jensen et al. 1990) gibt.
Strategien für handhabenprostatakrebs umfassen aufgeschobene Behandlung (wachsame Aufwartung), radikalen Prostatectomy, endgültige Strahlentherapie und Hormontherapie. Aufgeschobene Behandlung wird bei Patienten verwendet, die erwartet werden, an den Ursachen anders als Prostatakrebs zu sterben, der auf dem Alter und der Gesundheit des Patienten basiert und an den Eigenschaften ihrer Krankheit. Hormontherapie kann die Weiterentwicklung von Prostatakrebs verzögern aber nicht stoppen und wird verwendet, wenn Krebs über der Prostata hinaus verbreitet hat. Endgültige lokale Therapie wird eingesetzt, wenn die Krankheit wahrscheinlich klinisch beschränkt und das Potenzial der Verringerung des Lebens des Patienten hat wird.
Existiert z.Z. keine Vereinbarung hinsichtlich der idealen Therapie für beschränkten Prostatakrebs. Radikaler Prostatectomy ist die ideale Therapie, insofern als Krebssteuerung für wirklich beschränkten Prostatakrebs betroffen wird. Jedoch ist er mit bedeutenden Morbiditäten verbunden und Lebensqualität Auswirkung und dort ist keine Garantie, dass Krebs wirklich vollständig innerhalb der Prostata enthalten wird. Dieses Risiko gegen Belohnungsbalance ist für viele Ärzte und Patienten nicht annehmbar und hat die Entwicklung einiger minimal Invasionstherapien einschließlich brachytherapy, cryoablation und der hohen Intensität fokussierten Ultraschall (HIFU) motiviert.
Vom zukünftigen des Arztes und des Patienten sind- die Ziele einer minimal Invasionsprostatakrebstherapie, die lokale Krankheit auszurotten, postoperative Morbiditäten zu verringern, Krankenhausaufenthalt zu verkürzen und Rückkehr zu den täglichen Funktionen und zur Arbeit zu beschleunigen. Sie können eine Verkleinerung in den Gesamtkosten der Behandlung eines Patienten mit Prostatakrebs auch ergeben. Obgleich einige dieser Therapien verhältnismäßig neu sind, gewinnen sie Popularität eher schnell und einige weltweite Erfahrungen haben gezeigt, die sein können, einige oder all zu erzielen diese Ziele.
Brachytherapy ist mit einer sehr kurzen Wiederaufnahmenzeit und wenig postoperativer Morbidität verbunden. Jedoch während einige geduldige Reihen spät reifen, werden Anfangmorbiditäten, spezifisch aufrichtbare Funktionsstörung (Raina et al. 2003) beobachtet und volles Drüse cryoablation ist mit hoher Machtlosigkeitrate verbunden (Bahn et al. 2002).
Unter den neuen Prostatakrebstherapien ist HIFU (es so einzigartig auch ist), tatsächlich eher als minimal Invasions nichtinvasiv. Es bezieht keinen Schnitt mit ein. HIFU arbeitet, indem es einen großen Impuls der energiereichen Ultraschallwellen auf eine einzelne Position richtet und niederlegt. Dieses erhöht die Temperatur auf einen Punkt, in dem die Lipide in der Zellenmembranenschmelze und die Proteine denaturieren. Ein reproduzierbares aber kleines Volumen Entfernung wird verursacht. Behandlung wird durch systematisch pulsierende Energie während des Zielvolumens an den verschiedenen Positionen vollendet, bis der gesamte Tumor entfernt worden ist. HIFU ist eine verhältnismäßig neue Behandlungwahl, die in einigen Mitte weltweit nachgeforscht worden ist, hauptsächlich in Europa. Dieser Artikel wiederholt und vergleicht die erschienenen Resultate von HIFU mit anderen Prostatakrebstherapien. Auch der Zustand der entwickelnden HIFU Technologie wird festgesetzt.
Wenn ein Patient auf einer Prostatatherapie im Konzert mit seinem Arzt entscheidet, werden einige Faktoren hauptsächlich, Wirksamkeit und Morbidität betrachtet. Die Wirksamkeit einer neuen Therapie in Beziehung zu hergestellten Therapien für Prostatakrebs herzustellen ist- eine außerordentlich schwierige Aufgabe. Zuerst weg, existieren kein zukünftiges, randomisiert, klinische Studien, die eine neue Therapie mit einer hergestellten Prostatakrebstherapie vergleichen. Als solches wird man zu erschienenen und vorgelegten Reports Vergleichens der ähnlichen Gruppen Patienten relegiert, die mit verschiedenen Therapien behandelt werden. Obgleich solch ein Vergleich am unvermeidlichen Veränderlichkeitsanstaltspatientbestand, Anschlusslänge, Definitionen des freien Überlebens der biochemischen Krankheit in sich selbst defektes liegt, hat er Verdienst und Tendenzen tauchen normalerweise auf (Katz und Rewcastle, 2003).
Prostatakrebs ist- eine langsam wachsende Krankheit und Fünfjahresresultate gelten im Allgemeinen minimal als genügend, die Wirksamkeit einer neuen Therapie endgültig auszuwerten. Existieren zwei solche Reports für HIFU. In einer Studie von 137 Patienten des Stadiums T1-T2 mit einem Mittel-PSA von 8.8 ng/ml Gelet et al. (2003) fand, dass eine negative Biopsierate von 81% und 70.1% von Patienten keinen biochemischen Beweis von Prostatacaner, unter Verwendung der ASTRO Definition des biochemischen Ausfalls beibehielt (3 aufeinander folgende Aufstiege in PSA). Blana et al. (2004) behandelten 146 T1-2, N0, Patienten M0 mit einem Mittel-PSA von 7.6 ng/ml und beobachteten eine freie Rate der Krankheit (negative Biopsie und PSA < 0.4 ng/ml) von 71.5% und eine negative Biopsierate von 93.4%. Diese Resultate sind aufmunternd. Zu den Vergleichszwecken ist die geduldige Bevölkerung, wie von Gelet et al. beschrieben betrachtet werden könnte, um zwischen niedrigem und gemäßigtem Risiko unter Verwendung der Standarddefinitionen von D'Amico (d.h., D'Amico et al. 2003) zu sein. Die Tabelle 1, geändert von Katz und von Rewcastle (2003), vergleicht die freie Überlebensrate der 5-Jährigen biochemischen Krankheit, wie seit 1992 für radikalen Prostatectomy, cryoablation, brachytherapy, 3dimensional Strahlentherapie (3D-CRT) und externe LichtstrahlStrahlentherapie (XRT) veröffentlicht mit der, die von Gelet et al. (2003) veröffentlicht wird. Die geduldige Bevölkerung gegeben, vergleichen die Fünfjahres- HIFU Resultate vorteilhaft mit allen diese hergestellten Therapien. Es ist bemerkenswert, dass die Resultate dieser geduldigen Reihe betrachtet werden können, um ein `schlimmster Fall scenario zu sein, während die Reihe die ersten Patienten überhaupt umfaßt, um HIFU als Therapie für Prostatakrebs durchzumachen . Weiter wurden viele der Patienten mit dem ursprünglichen Prototyp HIFU behandelt . Folgende Reports zeigen wahrscheinlich eine verbesserte biochemische Steuerung, als proportional mehr, oder alle, Patienten haben standardisierte Therapie mit einer technologisch fortgeschrittenen HIFU Vorrichtung empfangen .
Für in-situentfernungen liefert Biopsie ein ausgezeichnetes stellvertretendes Zwischentherapieauswertungswerkzeug. Das Ziel von in-situentfernungen ist, ein gerichtetes Gewebe, in diesem Fall die Prostata vollständig zu zerstören. Wenn erfolgreich, sollte folgende Biopsie keinen Beweis der Krankheit zeigen. Tabelle 2 fasst die Studien zusammen, die in den letzten 10 Jahren veröffentlicht werden, die über die negative Biopsierate berichten, die brachytherapy, 3-D CRT, XRT, cryoablation und HIFU folgt . Um in der Sichtbarmachung zu helfen, wird diese Analyse auch in Tabelle 1. dargestellt. Diese Abbildung ist möglicherweise das unwiderstehlichste Argument für HIFU. Die Fähigkeit von HIFU, Prostata am Ort zu steuern scheint, ähnlich zu sein, wenn nicht überlegen der von cryoablation, das durchweg höhere negative Biopsierate als jede mögliche Form der Strahlentherapie ergibt.
Die andere grundlegende Betrachtung, wenn sie eine Prostatakrebstherapie festsetzt, ist- die Morbidität, die mit dem Verfahren verbunden ist. Prostatakrebstherapie ist mit den urinausscheidenden, rektalen und sexuellen Morbiditäten verbunden. Leider, wie mit Wirksamkeitmaß, gibt es keine Übereinstimmung hinsichtlich, wie Morbiditäten berichtet werden. In der Bemühung so angemessen und komplett sein, wie möglich die Literatur seit 1992 überblickt wurde und zusammengefasst. Tabelle 3 berichtet über die Raserei der Morbiditäten, die nach radikalem Prostatectomy, Strahlentherapie (unabhängig davon Anlieferungsmethode), cryoablation und HIFU veröffentlicht worden sind .
Machtlosigkeit ist eine schwierige Angelegenheit. Für alle Therapien existiert eine verhältnismäßig große Strecke in der berichteten Machtlosigkeitrate nach Therapie. Das unterere Ende der berichteten Machtlosigkeitrate für HIFU ist 28%. Obgleich dieses bestätigt werden muss, ist es nicht überraschend, da es große Genauigkeit zum geometrischen Volumen der HIFU Verletzung gibt, die verursacht wird. Das Stoppen der Therapie unerwartet an den seitlichen Seitenrändern der Prostata kann Behandlung nur der gesamten Prostata zulassen, ohne eine oder beide neurovascular Bündel zu entfernen. Alle uncompromised neurovascular Bündel sind während des Verfahrens vollständig unberührt und unbeeinträchtigt. Dieses ist nicht mit den meisten anderen Therapien möglich, in denen die gesamte Prostata zerstört wird. Es gibt Handhabung während des radikalen Prostatectomy, da die Nerven weg weg der Prostata und von der Interaktion mit zerstreuter Strahlung während zergliedert werden. Die Incontinencerate für HIFU scheint, als die des radikalen Prostatectomy niedriger zu sein aber höher als andere minimal Invasionstherapien. Dieses kann an einigen Faktoren einschließlich das kurzfristige Anschluss der meisten HIFU Reports liegen . Incontinence verbessert mit der Zeit, die Prostatakrebsintervention folgt. Als diese Dateien reifen Sie, es wird erwartet, dass die Incontinencerate sich verringert. Die rektale Verletzung, die HIFU folgt, scheint, cryoablation grundlegend verschieden in der Natur von der des radikalen Prostatectomy und der Strahlung und entsprechender zu sein. Verhältnismäßig große kleine rektale Verletzungsrate wird nach den ehemaligen zwei traditionellen Therapien auftritt mit wenigem oder keinem Vorkommen der rektalen Fistelanordnung beobachtet. Technische Beschränkungen der ersten Generation von cryoablation und von HIFU ergaben hohe Fistelzuerstrate, aber sie werden nicht mehr in der modernen Reihe beobachtet. Cryoablation, während seiner ersten technologischen Wiederholung war mit bedeutender rektaler Fistelanordnung verbunden, aber diese Rate ist jetzt auf < 0.5% in den modernen Reihen abgefallen. Die Fistelanordnungsrate, die HIFU folgt, ist von 0.5-5% mit den modernen Reihen berichtet worden, die durchweg an der unteren Stufe dieser Strecke berichten. Z.B. berichten Uchida et al. (2004) über eine rektale Verletzungsrate unter Verwendung des Sonablate®500 von < 0.5%. Es wird erwartet, dass diese niedrige Fistelrate weiter in naher Zukunft in peer-reviewed Publikationen von den mehrfachen Anstalten bestätigt wird.
Zusammenfassend, scheint es, zwischen den Resultaten von Standardtherapien und denen von HIFU mindestens Äquivalenz zu geben . Spezifisch sind die Resultate Gelet et al. (2003) und Blana et al. (2004) sehr aufmunternd und, denn die bereits dargelegten Gründe, sie sollten die schlechtesten HIFU Resultate darstellen . Folgende Publikationen durch Gelet und andere werden sollten eine verbesserte Wirksamkeit zeigen erwartet, welche weiter die Rolle von HIFU bestätigt . Betreffend Morbidität erbringen die Anfangsresultate keinen Grund zur Besorgnis, wenn das Vergleichen mit anderen Therapien und Verbesserungen in der Technologie im Konzert mit Verfahrensnormierung das verhältnismäßig milde Morbiditätprofil verringern sollte, das z.Z. nach HIFU beobachtet wird .
Die erste handelsübliche HIFU Maschine war das Ablatherm® (Edap-Technomed, Löwe, Frankreich). Dieses ist die Maßeinheit, die in der Majorität der erschienenen Studien benutzt wird. Es verwendet ein einzelnes
4.0 cm-fokale Länge und HIFU Kristall, zum der Therapie zu liefern. Nachher entwickelte Fokus-Chirurgie (Indianapolis INNEN USA) ein der zweiten Generationsystem, das das Sonablate 500® genannt wurde, das einige technische Fortschritte einschließlich eine kombinierte Therapie/einen Darstellungsignalumformer sowie die Fähigkeit, mehrfache fokale Längen zu verwenden, um die Entschließung des Behandlungplanes und die Qualität der Therapie zu erhöhen enthalten hat. Anfangsresultate mit dem Sonablate 500® sind im Vergleich von denen aufmunternd, die an mit dem Ablatherm® berichtet werden.
Einleitende Resultate HIFU für Prostatakrebs haben Wirksamkeit in einer verhältnismäßig gleich bleibenden Weise gemessen. Beides sind lokale Steuerung (negative Biopsien) und PSA-Tiefpunktmaße (weniger als 0.5 und 1.0 ng/ml) verwendet worden, sowie eine Kombination der lokalen Steuerung und DES PSA-Tiefpunkts < 4.0. Tabelle 4 fasst die geduldige Demographie und die Resultate von den Resultaten von 12 Publikationen und die Darstellungen auf HIFU zusammen. Tabelle 2 fasst diese Daten in einem einfachen, Form zu verstehen zusammen. Die Resultate beobachteten, als Patienten mit der Sonablate 500® Vorrichtung aussehen überlegen denen behandelt wurden, die unter Verwendung des Ablatherm® erreicht wurden, wenn man die negative Biopsierate, PSA-Tiefpunkt < 1.0 nachforscht und DES PSA-Tiefpunkts, der mit negativer Biopsie kombiniert wurde. Der psa-Tiefpunkt < 0.5 ng/ml Rate beobachtet mit dem Sonablate (64-65%) Fall mitten in der Strecke beobachtet mit dem Ablatherm® (5579%) Gleichwertigkeit vorschlagend. Tabelle 5 fasst die Unterschiede in den Erkrankungsziffern zusammen, die mit den zwei verschiedenen Vorrichtungen beobachtet werden. Die Machtlosigkeitrate von 28-30% verbunden mit dem Sonablate 500® ist niedriger als irgendwelche erzielt mit dem Ablatherm® (45-100%). Die Incontinencerate von 0-2% ist im Vergleich zu der Strecke niedrig, die wenn sie das Ablatherm® (1-23%) beobachtet wird, verwendet. Rektale Verletzung scheint, ein bedeutendes Interesse für HIFU nicht mehr zu sein . Obgleich frühe Reihe über die Fistelrate berichtete, die so hoch ist wie 5%, haben Reihen unter Verwendung der neuesten Technologie Rate <0.5% für das Sonablate 500® und <0.7% für das Ablatherm® beobachtet. Diese beträchtliche Verbesserung liegt an den technischen Zuführungen. Gesamt scheint das Morbiditätprofil, das durch das Sonablate produziert wird, dem überlegen zu sein, das nach Behandlung mit dem Ablatherm® gefunden wird.
Eine Studie wurde vom Vergleich ausgeschlossen, wie sie die ASTRO Definition des freien Status der biochemischen Krankheit verwendete. Zu vergleichen würde gewesen sein angebracht, mit anderen Reports, die PSA-Schwellen als Definitionen des biochemischen Ausfalls benutzen. Uchida et al. (2004) folgten 85 Patienten für mindestens ein Jahr und beobachteten dass 97, 75, 33 und 0% von Patienten mit einem pre-HIFU PSA < 10, 10-20, 20-30 und >30 ng/ml, respektvoll geblieben ohne biochemischen Beweis des Wiederauftretens.
Obgleich die Erfahrung mit dem Sonablate 500® verhältnismäßig embryonal ist, sind die Wirksamkeitresultate mit erstreckenform 95-100% der negativen Biopsierate und die Tiefpunktrate unwiderstehlich, die gleichwertig sind oder der Vorgesetzte mit denen erzielt mit der Ablatherm® Vorrichtung. Weiter scheint das Morbiditätprofil des Sonablate 500®, als das weniger streng zu sein, das mit dem Ablatherm® verbunden ist. Dieses liegt tatsächlich an den technologischen Zuführungen des Sonablate 500® nicht überraschendes. Die Integrierung der Darstellung- und Therapievorrichtungen zur gleichen Maßeinheit sollte mögliche Ungenauigkeiten des anatomischen Hinweises beseitigen, die während des Abbaus des Darstellungkristalles und der transrectal Einfügung des Entfernungssignalumformers resultieren können. Existiert keine Weise mit dem Ablatherm®, anatomische Bezugspunkte vor Behandlung zu überprüfen. Auch der Gebrauch von mehrfachen fokalen Längen während der Behandlung stellt einen bedeutenden technologischen Vorteil der Sonablate 500® Vorrichtung dar. Dieses darf eine Entfernungszone verursacht werden, die genauer die Prostataanatomie approximiert. Kombiniert mit dem Gebrauch von zutreffenden 3 Maßultraschallbildern für den Behandlungplanungsprozeß eher als eine Zusammensetzung von 2 Maßbildern, ein dreidimensionales Bild sollte neu zu erstellen einen genaueren Behandlungplan erbringen. Im Konzert sollten diese technischen Fortschritte eine bessere Behandlung mit höherer Wirksamkeit erbringen und Morbidität senken. Dieser scheint tatsächlich, der Fall zu sein, der nach Bericht der Anfangsresultate gegründet wird, die in diesem Papier enthalten werden.
Das ideale Maß von Wirksamkeit einer Prostatakrebstherapie ist- Krebsbesondereüberleben. Leider ist das Anschluss, zum solcher Resultate zu erzeugen auf dem Auftrag von 20 bis 25 Jahren. Die urologische Gemeinschaft hat kurzfristige stellvertretende Markierungen wie biochemische Überlebens- und Biopsieresultate als genug genaue Kommandogeräte der langfristigen Resultate angenommen. Die beobachteten, wann HIFU Technologie verwendet wird, um Prostatakrebs zu behandeln sind- aufmunternd am allerwenigsten und verbunden sind mit einem mehr als annehmbaren Morbiditätprofil. Forschung läuft und da immer mehr Patienten diese Therapie durchmachen, es wird erwartet, dass die Resultate sich verfestigen die Rolle von HIFU als bevorzugte Therapie für klinisch beschränkten Prostatakrebs verbessern .
